La Cámara Nacional de Apelaciones en lo Comercial confirmó una sentencia que ordenó a OMINT SAS devolver las sumas cobradas en exceso a una afiliada luego de aplicarle un aumento en la cuota de su plan de medicina prepaga al cumplir 60 años.
El tribunal consideró que la empresa no acreditó que ese incremento por edad hubiera estado expresamente previsto en el contrato de afiliación ni que las condiciones invocadas para justificarlo hubieran sido adecuadamente incorporadas y comunicadas a la usuaria.
La decisión fue dictada por la Sala B de la Cámara Nacional de Apelaciones en lo Comercial, en la causa «D. B., L. B. c/ OMINT SAS s/ sumarísimo».
La sentencia confirmó la obligación de restituir los importes cobrados de más, con intereses, y mantener el cese de los incrementos fundados en la edad mientras no se ajusten a la normativa aplicable.
El caso también permite precisar en qué situaciones una prepaga puede establecer diferencias en el valor de la cuota según la edad del afiliado y qué documentación puede resultar relevante ante un aumento de este tipo.
La mujer indicó que se encuentra afiliada al sistema de medicina prepaga desde 1992. De acuerdo con la pericia contable incorporada al expediente, estaba adherida al plan médico XBA 0830 junto con su esposo e hijo.
Entre las partes no existía discusión sobre la antigüedad de la afiliación ni sobre la aplicación de un aumento cuando la mujer cumplió 60 años. El conflicto judicial se centró en determinar si la empresa estaba habilitada para aplicar ese incremento en las condiciones concretas del contrato.
En primera instancia, la Justicia encuadró el vínculo como una relación de consumo en los términos de la Ley 24.240 y consideró aplicable el régimen de protección de los consumidores.
El juez también analizó la Ley 26.682, que regula la medicina prepaga, y su reglamentación. Concluyó que la empresa debía acreditar las condiciones que habilitaban el incremento cuestionado.
Al no considerar cumplida esa carga, hizo lugar parcialmente a la demanda y ordenó devolver las sumas cobradas en exceso desde la factura con vencimiento el 10 de marzo de 2023.
La liquidación definitiva de esos importes quedó diferida a la etapa de ejecución de sentencia.
OMINT apeló la resolución y cuestionó, entre otros puntos, la conclusión sobre la falta de legitimidad del aumento y el análisis realizado sobre la cláusula que contemplaba incrementos vinculados con la edad.
La empresa sostuvo que su actividad se encuentra regulada y sometida a control estatal. También argumentó que las condiciones aplicables contemplaban criterios objetivos para modificar el valor de las cuotas y que los aumentos habían sido informados a los afiliados.
Sin embargo, la Sala B rechazó el recurso y confirmó la sentencia.
Para las juezas María Guadalupe Vásquez y Matilde E. Ballerini, el punto central era determinar si la empresa había demostrado que el aumento aplicado a la afiliada estaba contemplado en las condiciones contractuales que regían la relación entre las partes.
La respuesta de la Cámara fue negativa.
Según surge de la sentencia, OMINT no acompañó el contrato original firmado por la afiliada cuando ingresó al sistema en 1992, tampoco presentó documentación que acreditara la adecuación de ese contrato al régimen establecido posteriormente por la Ley 26.682 y su reglamentación, ni se acreditó la notificación fehaciente de las modificaciones contractuales que la empresa invocaba para justificar el incremento.
Uno de los aspectos centrales del fallo es que la decisión no significa que toda diferencia en el valor de una cuota de medicina prepaga vinculada con la edad sea automáticamente improcedente.
La normativa aplicable contempla la posibilidad de establecer precios diferenciales según franjas etarias. Sin embargo, el régimen vigente al momento de los hechos establecía que, cuando existiera una diferenciación de cuota por grupo etario, el cambio de categoría debía estar expresamente previsto en el contrato de afiliación.
La Ley 26.682 también regula la relación entre los valores correspondientes a las distintas franjas etarias y establece límites para esa diferenciación.
En el caso analizado por la Cámara, el problema fue que la empresa no logró demostrar que el aumento aplicado cuando la afiliada cumplió 60 años estuviera previsto en el contrato que vinculaba a las partes.
Por ese motivo, la sentencia no establece una prohibición general de los aumentos por edad. La decisión se refiere a la falta de acreditación de las condiciones contractuales necesarias para aplicar ese incremento en este caso concreto.
La Cámara consideró que, para justificar su posición, la empresa debía aportar documentación que demostrara la existencia de la cláusula aplicable, su adecuación al marco normativo posterior y su comunicación a la afiliada.
Durante el juicio, OMINT presentó un documento denominado «Reglamento de Socios», correspondiente al año 2004.
Entre sus disposiciones, el reglamento contemplaba que la cuota mensual podía incrementarse cuando el titular o los beneficiarios alcanzaran determinadas edades, entre ellas los 50, 60, 65, 66 y 70 años.
Sin embargo, la Cámara advirtió que ese documento era posterior a la afiliación de Del Bao, producida en 1992.
Además, las condiciones contenidas en ese reglamento no habían sido suscriptas por la demandante y tampoco se acreditó que hubieran sido comunicadas de manera cierta, clara y detallada.
Para el tribunal, ese elemento resultó relevante porque la empresa pretendía utilizar ese documento para justificar un aumento aplicado varios años después del inicio de la relación contractual.
La sentencia destacó que, en los contratos celebrados antes de la entrada en vigencia de la Ley 26.682, las empresas debían adecuar los vínculos que continuaban vigentes a las disposiciones del nuevo régimen, conforme a los modelos autorizados por la autoridad de control.
En este expediente, la Cámara entendió que OMINT no acreditó esa adecuación ni la posterior notificación de las condiciones a la afiliada.
El fallo también permite identificar qué aspectos pueden resultar relevantes cuando un afiliado recibe un aumento de cuota vinculado con el cumplimiento de una determinada edad.
Entre los elementos que pueden revisarse se encuentra, en primer lugar, el contrato de afiliación y las cláusulas que establecen cómo puede modificarse el valor del plan.
También puede resultar importante determinar si el contrato prevé expresamente un cambio de categoría o de cuota al ingresar en una nueva franja etaria.
En los casos de relaciones contractuales iniciadas antes de la vigencia de la Ley 26.682, puede ser relevante verificar si existieron modificaciones posteriores y si esas nuevas condiciones fueron informadas al afiliado.
La documentación vinculada con el servicio también puede ser útil para reconstruir la situación. Entre ella se encuentran las facturas anteriores y posteriores al incremento, las comunicaciones enviadas por la empresa, las notificaciones sobre modificaciones de precios y los documentos firmados al momento de la contratación.
En el expediente resuelto por la Cámara Comercial, la falta de prueba sobre el contrato original y sobre la comunicación de las condiciones invocadas por la empresa fue uno de los fundamentos para confirmar la devolución de las sumas cobradas en exceso.
La decisión judicial se refiere específicamente a un incremento aplicado en función de la edad de la afiliada.
Esto debe diferenciarse de los aumentos generales que pueden modificar el valor de los planes de medicina prepaga por otros motivos y que alcanzan a una mayor cantidad de afiliados.
En este caso, la cuestión analizada por la Justicia no fue la validez de un aumento general de las cuotas, sino si OMINT podía incrementar el valor del plan de Del Bao porque había alcanzado los 60 años.
La Cámara concluyó que, para aplicar ese aumento en las circunstancias del expediente, la empresa debía acreditar que esa posibilidad estaba contemplada en las condiciones contractuales aplicables a la afiliada.
Por lo tanto, el alcance del fallo se encuentra vinculado con los incrementos derivados de un cambio de franja etaria y con la obligación de acreditar las cláusulas que habilitan ese tipo de modificación.
Otro de los puntos analizados por la Cámara fue la distribución de la carga de la prueba.
El tribunal recordó que el artículo 53 de la Ley de Defensa del Consumidor establece que los proveedores deben aportar al proceso los elementos de prueba que se encuentren en su poder y prestar la colaboración necesaria para esclarecer los hechos discutidos, contemplando las diferencias que pueden existir entre consumidores y proveedores en cuanto al acceso a la documentación.
En este caso, consideró que la empresa estaba en mejores condiciones de aportar el contrato original, las eventuales modificaciones posteriores, las autorizaciones correspondientes y las constancias de comunicación a la afiliada.
La falta de esa documentación fue determinante para la resolución.
Así, el tribunal aplicó el criterio de las denominadas cargas probatorias dinámicas, según el cual la producción de determinada prueba puede recaer sobre la parte que se encuentra en mejores condiciones de aportarla.
Para resolver el caso, la Sala B también recordó otros antecedentes en los que se analizaron conflictos vinculados con incrementos de cuotas de medicina prepaga y las condiciones contractuales aplicables a los afiliados.
Entre ellos mencionó las causas «Fernández, Mónica María Ester c/ Swiss Medical SA», «Revillard, Rosa Lidia c/ Swiss Medical SA», «Grosso, Elena Daria c/ Sociedad Italiana de Beneficencia en Buenos Aires» y «Furman, Isaac Norberto c/ Swiss Medical SA».
Esos precedentes fueron utilizados por la Cámara para analizar la necesidad de acreditar las condiciones contractuales que una empresa invoca para justificar modificaciones en el valor de las cuotas.
También sirvieron como antecedente para examinar qué ocurre con los contratos celebrados antes de la sanción de la Ley 26.682 y la obligación de adecuarlos al régimen regulatorio posterior.
La sentencia de primera instancia había rechazado los reclamos de la afiliada por daño moral y daño punitivo, y esos aspectos no modificaron la decisión final.
Respecto del daño moral, el juez consideró que no se habían acreditado padecimientos que excedieran las molestias derivadas del incumplimiento contractual.
Tampoco se hizo lugar al pedido de daño punitivo. La decisión señaló que no se había demostrado una conducta de especial gravedad que justificara la aplicación de una sanción de carácter ejemplar.
En cambio, se mantuvo la condena principal vinculada con la devolución de los importes cobrados en exceso y el cese de los aumentos por edad que no se ajustaran a la normativa aplicable.
La sentencia de la Cámara Nacional de Apelaciones en lo Comercial dejó definidos varios puntos sobre el caso:
De esta manera, la Sala B confirmó la sentencia contra OMINT y sostuvo que, en las circunstancias analizadas, el aumento de la cuota por el cumplimiento de una determinada edad no podía mantenerse porque la empresa no acreditó que estuviera previsto en las condiciones contractuales aplicables a la afiliada.
El fallo delimita así un aspecto relevante para los usuarios de medicina prepaga: la posibilidad de establecer diferencias de cuota según la edad debe analizarse junto con las condiciones previstas en el contrato y con el cumplimiento de las exigencias establecidas por el régimen que regula la actividad.
